Fallas que desnuda la muerte de dos niños por error con medicamentos

Fallas que desnuda la muerte de dos niños por error con medicamentos

Droguerías Cruz Verde reconoció su responsabilidad. Entregó equivocadamente un medicamento.

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Qué pasó con los menores fallecidos a causa de medicamentosQué pasó con los menores fallecidos a causa de medicamentos
Medicamentos

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Por: Unidad de Salud
24 de enero 2020 , 11:15 p.m.

El caso de dos niños de 7 y 10 años que fallecieron en Bogotá por la administración equivocada de medicamentos dispensados por la cadena de droguerías Cruz Verde ha causado conmoción y, según varias fuentes, desnuda un problema que sería más común de lo que parece.

El martes pasado, la madre llevó a los menores a un control de rutina a la EPS Sanitas, donde les formularon el antiparasitario albendazol. Sin embargo, ella recibió equivocadamente de la cadena de farmacias tramadol –un analgésico opioide que afecta el sistema nervioso central y en sobredosis puede ocasionar depresión respiratoria grave– en vez del purgante que había sido prescrito.

La madre suministró el medicamento como decía la fórmula, sin percatarse del error. De inmediato los menores manifestaron la reacción adversa. Uno de ellos falleció el martes y el otro, el jueves, según se pudo establecer.

Cruz Verde reconoció su responsabilidad y explicó que se trató de un error humano de una farmaceuta que fue despedida.

Mientras una fiscal de la unidad de vida de la seccional Bogotá dio inicio de oficio a una investigación penal, ya se habla de que las responsabilidades irían más allá de esta pesquisa.

Y es que de acuerdo con el director del Invima, Julio César Aldana, la vigilancia en la dispensación de medicamentos en los servicios ambulatorios por parte de operadores farmacéuticos debe ser hecha por las secretarías de salud de cada jurisdicción y en ese sentido conminó a la entidad distrital para revisar el caso.

El secretario de Salud de Bogotá, Alejandro Gómez, aseguró que desde el propio martes comisionó a un equipo para verificar lo sucedido y determinar presuntas irregularidades.

En la toma a la farmacia ubicada en la calle 124, la Secretaría identificó “fallas en los procesos de almacenamiento y dispensación de medicamentos, relacionadas en particular con la ausencia de información al paciente sobre el uso adecuado de medicamentos; así como incumplimiento de las normas sanitarias de los servicios ofrecidos”. En consecuencia, se clausuró temporalmente el establecimiento mientras avanzan las investigaciones.

Pero, a pesar de que Gómez expresa que los desenlaces negativos de los errores en la dispensación de medicamentos son excepcionales, otras voces como la de Claudia Vaca, directora del Centro de Pensamiento Medicamentos, Información y Poder de la Universidad Nacional, señalan que aunque no hay estadísticas claras podrían responder por el 30 por ciento de los ingresos hospitalarios.

Para ella el tema es tan grave que al inicio de este gobierno propuso una serie de memorandos de incidencia en salud pública dentro de los cuales se incluía recomendaciones para reducir el riesgo de errores en la dispensación de medicamentos, como por ejemplo la diferenciación de etiquetados en presentaciones comerciales para evitar confusiones que lleven a errores graves.

Ángela Caro, presidenta de la Asociación Colombiana de Farmacovigilancia, dice que pudo presentarse un problema de isoapariencia, lo que significa que en cuanto a presentación y etiquetado dos medicamentos son tan similares que pueden inducir a errores por confusión de quienes los manipulan o utilizan, mucho más si no se tiene el entrenamiento adecuado.

En algunos establecimientos confluyen la entrega de medicamentos de los canales comerciales e institucionales, lo que puede saturar a los dispensadores

En ese sentido, Caro hace un llamado a la industria farmacéutica para que se diferencien los medicamentos, más aun aquellos que se consideran de alto riesgo y que podrían incluso llevar a la muerte de un paciente cuando se usan de la manera inadecuada.

Alba Rocío Rueda, directora de la Asociación Colombiana de Droguistas Detallistas (Asocoldro), asegura que otro factor que pudo actuar en este caso fatal es que “en algunos establecimientos confluyen la entrega de medicamentos de los canales comerciales e institucionales, lo que puede saturar a los dispensadores”.

En otras palabras, las fórmulas de las EPS se entregan en la misma farmacia, ventana o persona que da los productos comerciales, algo que puede llevar a congestiones, confusiones y falta de rigor en los procesos, dice Rueda.

Juan Pablo Botero, químico farmacéutico y máster en epidemiología, dice que los errores de la atención en salud y específicamente los de medicación son causantes de una de cada 131 muertes a nivel ambulatorio y una de cada 854 en hospitalizados, según el Instituto de Medicina de Estados Unidos.

Un estudio publicado en la revista 'Biomédica', del Instituto Nacional de Salud (INS), analizó los errores de medicación en pacientes atendidos en servicios ambulatorios en un periodo de ocho años. El trabajo estableció que este problema se ha investigado poco, pero que de los reportes solo el 67,2 por ciento realmente ocurrió. De ellos, el 15,5 por ciento afectó a los pacientes y solamente se causó daño en el 0,7 por ciento, por lo que los desenlaces graves serían sensiblemente bajos en este estudio.

Sin embargo, el análisis hecho por los investigadores apuntó a que se requiere la consolidación de sistemas de vigilancia específicos para errores de medicación en los servicios ambulatorios, como en el caso de los dos niños. Estos deben hacer énfasis en los procesos de prescripción, trascripción y dispensación.

Las responsabilidades

El abogado penalista Francisco Bernate explicó que sobre la mamá, quien administró los medicamentos, no debe recaer ninguna responsabilidad ni riesgo penal, pues cualquier ciudadano puede confiar en que al acercarse a un establecimiento comercial le están suministrando aquello que está comprando. “Sería tan ilógico como si uno tuviera que revisar lo que le receta un médico”, dijo.

En cuanto a la funcionaria de la farmacia, considera que la investigación tendrá que establecer si cumplió con todos los protocolos, si tenía capacitación y actualización y si se trató de un error de buena fe. Y, en todo caso, cree que lo máximo que podría imputarse sería homicidio culposo, que tiene penas de 32 a 108 meses, pero por su naturaleza es excarcelable teniendo en cuenta las circunstancias aparentemente accidentales y la ausencia de antecedentes.

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