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El debate sobre los planes voluntarios de salud
Hospital San Vicente

El proyecto de ajustes al sistema de salud incluía un artículo para reemplazar la sigla EPS por AS (aseguradoras en salud), pero el cambio fue rechazado en el Congreso

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David Sánchez

El debate sobre los planes voluntarios de salud

Director del Comité de Aseguramiento en Salud de la Andi analiza el sistema de seguridad social.

Una de las discusiones que resucitan por temporadas en el ámbito de la salud de Colombia es si conviene jubilar la sigla EPS (empresas promotoras de salud) por otra que aluda más claramente a la función de estas compañías, o por una denominación que haga una suerte de borrón y cuenta nueva en términos de imagen.

Hace apenas unas semanas, el proyecto de ajustes al sistema de salud que se tramita en estos días en el Congreso incluía un artículo que reemplazaba la sigla EPS por AS (aseguradoras en salud). El cambio fue rechazado porque, a juicio de los congresistas, no generaba valor y, en cambio, sí podría causar inestabilidad jurídica.

El palo no está para ese tipo de cucharas conceptuales, pero, en un escenario ideal y sin tantas prioridades financieras y epidemiológicas, una nueva sigla podría servir de pretexto para hacer pedagogía sobre nuestro enmarañadísimo sistema de salud, facilitar la comprensión de los roles de cada uno de los actores, diferenciar los tipos de plan y orientar de mejor manera las quejas de los usuarios.

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Como si fueran el todo y no una parte, a las EPS suelen cobrarles todos los pasivos de la reputación del sector. No es extraño el caso del paciente que se siente mal atendido en un hospital (IPS), pero su posterior trino de desahogo es contra la EPS.

En un debate más reciente, propiciado en las páginas de este diario por el exministro Rudolf Hommes y el expresidente de la Asociación Nacional de Instituciones Financieras (Anif) Sergio Clavijo, se puso el tema sobre la mesa.

La confusión proviene de una narrativa que sin mucha precisión entremezcla, por una parte, los planes obligatorios que deben brindar las EPS a sus afiliados y, por otra, los planes voluntarios que estas u otras compañías ofrecen a los ciudadanos en una dinámica de negocio privado y de libre competencia.

Los planes voluntarios de salud –medicina prepagada, pólizas, planes complementarios y similares– tienen una historia de casi cuatro décadas en Colombia, y son, en buena medida, una respuesta al desgreño, escasa cobertura y desatención del sistema de salud anterior.

Las familias colombianas ya no quiebran como consecuencia de una enfermedad de alto costo es una afirmación que no genera muchos réditos políticos.

La vida formal de estos planes dentro del sistema tuvo que esperar, sin embargo, la expedición de la Ley 100 de 1993, que les dio el nombre de planes complementarios y estableció que debían ser financiados en su totalidad por el afiliado con recursos distintos a las cotizaciones obligatorias.

Los años 90 no fueron muy saludables para esos planes. Muchos colombianos comenzaron a disfrutar de los derechos obtenidos gracias a las cotizaciones obligatorias –evidencia de la mejora del sistema en general– y consideraron que el plan complementario significaba pagar dos veces por los mismos beneficios.

Un caldo agridulce, preparado con un alto precio de medicamentos, uso indiscriminado de las tecnologías de salud, aumento de las personas afiliadas y mayor consciencia ciudadana respecto a sus derechos, amenazó al sistema con quebrarlo en 2009.

La reforma que vino después, plasmada en la Ley 1438 de 2011, tuvo que establecer mecanismos para contener ese gasto y fomentar la participación privada en el sector.

Ejemplo de esos mecanismos fueron el control de precios de medicamentos y la orden dada al Gobierno para que estimulara “la creación, diseño, autorización y operación de planes voluntarios y seguros de salud tanto individuales como colectivos”.

Aunque no ajenos a debates legítimos sobre equidad, es un hecho que los planes voluntarios reducen la presión financiera sobre el plan obligatorio administrado por las EPS y abren más oportunidades de acceso a la salud a personas que no los tienen.

Es como si el conductor hubiera dicho: ‘Todos tienen derecho a viajar en este bus, pero, a fin de que estemos más cómodos, invito a quienes puedan hacerlo a ir en su carro particular’.

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Según un estudio contratado por la Federación de Aseguradores Colombianos (Fasecolda) y la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Familiar (Acemi), cerca de 5,2 millones de colombianos cuentan con un plan voluntario de salud.

Los más usados son los planes complementarios ofrecidos por las EPS, seguidos de los planes de medicina prepagada, las pólizas de las aseguradoras y los planes de ambulancia prepagada y atención domiciliaria.

“Los hay para todos los gustos y bolsillos. Algunas coberturas ofrecen, por ejemplo, tratamientos de ortodoncia, medicina alternativa, atención de enfermedades de alto costo y, en algunos casos, temas relacionados con medicina estética. Hay de todo y para todos”, anotaba Mario Fernando Cruz, director de Seguridad Social y Vida de Fasecolda, en una columna en respuesta a las críticas recientes.

El estudio citado, elaborado por el Centro de Estudios en Protección Social y Economía de la Salud (Proesa), concluyó que, en promedio, un colombiano gasta 1,8 millones de pesos al año en planes complementarios (unos 150.000 pesos mensuales).

“Los pagos por concepto de servicios de salud que realizan los planes voluntarios ascienden a 5 billones de pesos. Estos recursos amplían el gasto en salud del país en cerca del 10 por ciento. Por su parte, el sistema general ahorra recursos cercanos a los 430.000 millones de pesos al año por cuenta de los planes”, señala Cruz.

Por supuesto, nadie está obligado a adquirir estos planes. La EPS –o el régimen especial– a la que debe estar afiliado cada colombiano tiene la obligación de garantizar el tratamiento de cualquier enfermedad, independientemente de la edad o del costo, sin generar ningún gasto significativo adicional.

Conviene reiterar que el gasto de bolsillo con respecto al total de gastos en salud en Colombia es de apenas el 16 por ciento, porcentaje envidiable en el resto de la región, donde promedia el 34 por ciento.

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Reconocer que las familias colombianas ya no quiebran como consecuencia de una enfermedad de alto costo es una afirmación que no genera muchos réditos políticos, pero es un hecho contundente e injustamente subvalorado.

¿Pero entonces de qué se pierde quien no tiene póliza, plan complementario o medicina prepagada? Depende del plan adquirido, pero en términos generales se pierde de comodidades como acudir directamente al especialista sin pasar por el médico general, de atención domiciliaria a libre demanda, de hotelería hospitalaria, de seguro médico en el exterior y de otros ‘lujos’ similares.

Pero hay que subrayarlo: no pierde el derecho a que su patología sea tratada, cueste lo que cueste. Para eso está la EPS.

Hay un grupo de colombianos, particularmente de estratos socioeconómicos de nivel medio y alto, que nunca ha entrado al sistema de salud por la puerta de la EPS porque siempre lo ha hecho por medio de su empresa de medicina prepagada o de su póliza, y asume que ese es el sistema de salud.

Según
un estudio contratado por Fasecolda y por Acemi, cerca de 5,2 millones de colombianos cuentan con un plan voluntario de salud.

Es probable que esa percepción lleve a olvidar que el derecho a la salud ya está garantizado por medio del plan obligatorio que se paga con las cotizaciones mensuales, y que, por eso mismo, defensores del libre mercado, como Rudolf Hommes y Sergio Clavijo, pidan la intervención del Estado en la regulación de precios y beneficios de los planes voluntarios, como si hubiera recursos públicos en medio.

Aparte de que carece de sentido el reclamo, una iniciativa de este tenor es contraproducente. Primero, porque es un mercado privado; segundo, porque hay suficiente competencia, y tercero, porque, como ocurre con cualquier seguro privado, el mayor riesgo se traduce en mayores tarifas.

Actualmente, unas 40 compañías colombianas ofrecen planes voluntarios y buscan atraer nuevos clientes con precios más bajos, con más beneficios o incluso con la estrategia de traerlos con preexistencias y los mismos derechos que han adquirido en su plan actual.

Que las tarifas aumenten con el paso del tiempo no es lo deseable para nadie, pero es lo esperable: no solo responde al aumento del índice de precios al consumidor, sino también a que la siniestralidad aumenta con la edad.

A diferencia de lo que ocurre con el plan obligatorio que ofrece la EPS, cuyo principio de solidaridad determina que cada quien paga según sus capacidades y recibe según sus necesidades, en el seguro de salud privado cada quien paga en proporción al riesgo y potencial gasto que genera.

Controlar los precios de este mercado es, pues, la estrategia más indicada para acabarlos y sobrecargar al ya apretado plan obligatorio proveído por la EPS.

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Si, por el contrario, lo que se busca es incentivar una sana competencia que redunde en más beneficios a mejor precio, la clave está en hacer cumplir el artículo 39 de la ley 1438, la misma que estableció que el Gobierno debía estimular este tipo de planes.

Lo cierto es que esto no está pasando. Como comentaba Gustavo Morales Cobo, presidente ejecutivo de la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (Acemi), “contribuiría muchísimo que la Supersalud dejara de ejercer como ‘barrera de entrada’ a nuevos productos en este subsector”. Reclamo más que justificado: hoy en día, la aprobación de uno de estos planes tarda entre tres y cuatro años.

A pesar de esa dificultad, los hechos son tozudos: el número de personas que cuentan con estos planes se ha duplicado en el último decenio.

Que hay oportunidades de mejora, sin duda las hay, pero urge orientar mejor el debate. Para comenzar sería bueno apostar por una regulación más ágil, por generar mayor competencia y, especialmente, por llamar las cosas por su nombre.

CARLOS DÁGUER*
Para El Tiempo

*Director del Comité de Aseguramiento en Salud de la Andi

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