Si hay un área en el que Colombia puede mostrar avances fundamentales en este siglo, y muy particularmente a partir del año 2010, es en la protección en salud para sus habitantes. No solo alcanzamos la cobertura universal –más del 95 % de la población tiene alguna clase de aseguramiento en salud–, sino que consagramos la salud como un derecho fundamental y unificamos los planes obligatorios de salud para que no existan más pacientes de primera y de segunda clase.
En los tres parámetros que mide la Organización Mundial de la Salud (OMS), nuestro país tiene hoy indicadores sobresalientes –sin desconocer, por supuesto, que subsisten muchos problemas y deficiencias–. Veamos. El primer parámetro que considera la OMS es qué porcentaje de la población tiene acceso a servicios de salud. En este aspecto, hemos pasado de una cobertura del 29,2 % en 1995 a un 55,6 % en el 2000 y a un 95,2 % en el 2019.
El segundo parámetro es el de cuántos tratamientos están incluidos en la oferta de salud para los pacientes. En este aspecto, Colombia tiene uno de los sistemas más generosos. Además, existe un mecanismo judicial –creado por la Constitución de 1991–, denominado acción de tutela, gracias al cual cualquier persona puede solicitar que se le realice un procedimiento o se le prescriba y entregue un medicamento, incluso si estos no están contemplados en los planes obligatorios de salud. En su inmensa mayoría, estas demandas son falladas con rapidez en favor de los solicitantes, lo que garantiza su derecho a la salud, si bien implica un alto costo económico para el Estado.
Mientras el gasto de bolsillo en salud en Colombia –parte que deben asumir de su bolsillo las familias– era del 20,6 %... el promedio de gasto de bolsillo en salud en A. Latina era del 42,7 %
El tercer parámetro que tiene en cuenta la OMS es el de qué porcentaje de los ingresos de las familias tiene que destinarse a gastos de salud. En este aspecto, tenemos uno de los porcentajes más bajos en el mundo, es decir, el peso de los gastos de salud para los hogares no es muy oneroso en virtud de que en su mayoría son cubiertos por el Estado.
De acuerdo con un estudio publicado en 2016 por la revista británica The Lancet, mientras el gasto de bolsillo en salud en Colombia –es decir, la parte del gasto en salud que deben asumir de su bolsillo las familias colombianas– era del 20,6 % del gasto total en salud, lo que implica que cerca del 80 % es sufragado con recursos públicos, el promedio de gasto de bolsillo en salud en América Latina era del 42,7 % (Universidad Icesi, 2016).
Dos sistemas
A pesar del buen nivel de cobertura del sistema de salud en Colombia, cuando asumí la presidencia, me encontré con un panorama de terrible inequidad. En nuestro país hay dos sistemas de cobertura en salud: uno es el sistema contributivo, al que pertenecen todos aquellos que destinan un porcentaje de sus ingresos o de su salario para tener cobertura en salud ellos y sus familias. Este sistema incluye, sobre todo, a los trabajadores formales y a personas independientes de altos ingresos, que tienen capacidad económica para hacer aportes al sistema de salud.
El segundo sistema es el sistema subsidiado, en el que están aquellos trabajadores informales, independientes o desempleados que no tienen la capacidad de hacer aportes al sistema de salud.
Pues bien, los beneficios del plan obligatorio de salud para el régimen contributivo eran mayores y mejores que los del régimen subsidiado. En otras palabras, las personas de bajos recursos que no tenían un empleo formal y estaban afiliados al régimen subsidiado no tenían acceso a los mismos tratamientos, procedimientos y medicamentos que los afiliados al régimen contributivo.
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Para dar ejemplos puntuales: procedimientos tan urgentes y delicados como una operación para extirpar cálculos en la vesícula o tan necesarios como una cirugía para corregir el reflujo estomacal no estaban incluidos en el plan de beneficios del régimen subsidiado. Los pacientes, a menudo agobiados por el dolor y con riesgo de morir, tenían que interponer acciones judiciales de tutela o llevar su caso ante comités especiales para que les autorizaran la intervención.
Todas las personas con aseguramiento en salud –es decir, más del 95 % de la población– tienen hoy el mismo plan de beneficios, no importa a qué régimen pertenezcan
Conscientes de esto, y asumiendo un enorme esfuerzo fiscal, en 2012 expedimos un decreto unificando los beneficios de los regímenes contributivo y subsidiado. A partir de entonces, se acabaron los pacientes de primera y segunda clase, lo que significó un importante avance en nuestra meta de lograr una mayor equidad entre los colombianos. Todas las personas con aseguramiento en salud –es decir, más del 95 % de la población– tienen hoy el mismo plan de beneficios, no importa a qué régimen pertenezcan.
Este fue un paso fundamental, pero nos faltaba algo más para lograr la anhelada equidad en el sistema de salud. Según el artículo 49 de la Constitución Política de Colombia: La atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado. Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud. Corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud a los habitantes y de saneamiento ambiental conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. (…).
Esta es la consagración del derecho a la salud en la máxima norma del ordenamiento jurídico, pero para que este derecho fuera cabalmente aplicado se requería que el Congreso aprobara una ley estatutaria que lo reglamentara. Habían pasado más de veinte años desde la expedición de la Constitución, y esta tarea no se había hecho. Fue así como, con el ministro de Salud Alejandro Gaviria, nos propusimos promover esta ley en el órgano legislativo, y logramos que, en 2015, se expidiera la Ley Estatutaria de Salud, que consagra a la salud como un derecho fundamental autónomo, garantiza su prestación, lo regula y establece mecanismos de protección.
Avance pionero en el mundo
Esta ley fue la primera ley estatutaria en Colombia para reglamentar un derecho social fundamental, y dejó absolutamente claro que el acceso a los servicios de salud debe ser integral, igual para todos y sin barreras administrativas. La Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos en Colombia exaltó esta ley como un avance pionero en el mundo.
Un ejemplo puede iluminar la forma en que la Ley Estatutaria de Salud ha cambiado la prestación de este servicio esencial. Antes de ella, era común una práctica en las instituciones de salud que los medios denominaron, gráficamente, “el carrusel de la muerte”.
Esta fue la primera ley estatutaria en Colombia para reglamentar un derecho social fundamental, y dejó absolutamente claro que el acceso a los servicios de salud debe ser integral, igual para todos
Si una persona presentaba una emergencia médica y se dirigía a un servicio de urgencias en la clínica, hospital o centro de salud más cercano, a menudo no era recibida porque la empresa de salud –del régimen contributivo o subsidiado– a la que estaba afiliado no tenía convenio con la institución. Entonces lo enviaban a otro centro médico, y de allí a otro, hasta que –en no pocos casos– el paciente terminaba muriendo.
Luego de la expedición de la Ley Estatutaria de Salud quedó claro que es un deber inexcusable de toda entidad prestadora de servicios de salud atender, cuidar y prestar los servicios de emergencia que se requieran a cualquier persona que llegue con una urgencia médica, sin siquiera preguntar a qué empresa o régimen se encuentra afiliado, ni mucho menos si tiene recursos económicos para pagar cualquier tratamiento.
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Miles de vidas se han salvado gracias a esta disposición. Y no solo eso. La Ley Estatutaria de Salud fortaleció el control de precios a los medicamentos en toda la cadena hasta el consumidor final.
El Ministerio de Salud se aplicó a esta tarea, pues desde el 2006 se había liberado el precio de los medicamentos, y estos habían alcanzado, en algunos casos, niveles exorbitantes que ponían en riesgo la sostenibilidad del sistema y generaban un gasto importante para las familias. Hoy, más de mil ochocientos medicamentos tienen precio regulado, lo que ha significado al sistema de salud un ahorro superior a 5,5 billones de pesos (unos 1.375 millones de dólares). Tan solo el precio de los medicamentos contra la hepatitis C disminuyó en un 80 %, y en proporciones similares disminuyó el costo de medicamentos para problemas cardiacos, psicosis, epilepsia, hipertensión ocular, micosis, y hasta anticonceptivos.
Protección a la niñez
Otras estadísticas reflejan los avances de los programas de salud, en especial en la protección de niños y mujeres en condición de pobreza. La mortalidad materna en el país por cada 100.000 nacidos pasó de 71,6 en 2010 a 45,3 en 2018; la mortalidad infantil (defunciones de menores de un año por cada mil nacidos vivos) pasó de 12,7 en 2010 a 11,3 en 2018, y algo muy importante –porque es un factor que ayuda a perpetuar la pobreza–, alcanzamos la cifra de embarazo adolescente más baja en lo que va del siglo. Mientras en 2005, 20,5 % de las adolescentes (mujeres entre 15 y 19 años) eran madres o estaban embarazadas, este registro había bajado en 2015 al 17,4 %.
No cabe duda de que el hecho de que las adolescentes sean madres de manera prematura tiene implicaciones económicas y sociales. Son mujeres jóvenes que ven frustrados sus planes de estudiar y trabajar, que salen anticipadamente del sistema escolar y que, en caso de trabajar, reciben salarios insuficientes.
Mientras en 2005, 20,5 % de las adolescentes (mujeres entre 15 y 19 años) eran madres o estaban embarazadas, este registro había bajado en 2015 al 17,4 %
¿Cómo logramos esta importante reducción? Fortaleciendo y diferenciando los servicios en salud para jóvenes y adolescentes, dándole un carácter intersectorial a la problemática y facilitando el acceso a métodos anticonceptivos.
En suma: con voluntad política, trabajamos para mejorar la cuarta dimensión del IPM-CO (el indicador de pobreza multidimensional que pusimos en práctica) referente a la salud, en sus dos indicadores: no aseguramiento en salud y barreras de acceso a servicios de salud, dada una necesidad.
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Lo hicimos no solo manteniendo la cobertura universal en salud, sino eliminando las diferencias entre el tratamiento a los pacientes de mayores y menores recursos, mediante la unificación de los planes de beneficios de los regímenes contributivo y subsidiado; impulsando la Ley Estatutaria de Salud, que hizo de la salud un derecho fundamental exigible y acabó con el “carrusel de la muerte”, y controlando los precios de cientos de medicamentos.
No por nada, la Ocde, en su Informe del Sistema de Salud en Colombia del año 2016, afirmó lo siguiente: Colombia tiene un sistema de salud bien diseñado, con políticas ampliamente eficientes y con instituciones de las que podrían aprender otros países, el cual merece ser conocido internacionalmente. Colombia ha logrado para casi la totalidad de sus ciudadanos una protección financiera contra costos excesivos de cuidados de salud, al igual que una canasta de servicios idéntica para aquellos que tienen y los que no tienen empleo formal (Santos, 2020, p. 199)”.
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JUAN MANUEL SANTOS
EXPRESIDENTE DE COLOMBIA Y PREMIO NOBEL DE PAZ.
*Apartes sobre el tema de la salud en el libro La batalla contra la pobreza. Colombia: un caso de liderazgo, escrito por el expresidente Juan Manuel Santos. En él, expone elementos a considerar, ahora que se debate una reforma del sector. Lo publicará la Editorial de la Universidad de Oxford, en el segundo semestre de este año.
