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Corte advierte falta claridad en servicios excluidos del PBS
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Corte advierte falta claridad en servicios excluidos del PBS

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Corte aseguró que EPS siguen negando servicios que se entienden incluidos. Minsalud responde.

Desde 2015, con la expedición de la Ley Estatutaria de Salud, el Plan de Beneficios en Salud (antes POS) cambió y desde entonces se entiende que todo servicio, tecnología o medicamento está incluido en dicho plan a menos que haga parte de un listado de servicios expresamente excluidos . Dicho listado lo hace el Ministerio de Salud en un procedimiento técnico, público y participativo. En pocas palabras, "salvo lo excluido, lo demás está cubierto".

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La Corte Constitucional determinó que si bien los servicios excluidos por el Ministerio en la última actualización obedecieron a dicho análisis técnico y no a un capricho, no hubo participación de todos los actores ni audiencias en zonas apartadas del país.

Además, encontró que algunos servicios fueron excluidos sin tramitarse por tal proceso y señaló que algunas EPS están negado servicios que se entienden incluidos en el PBS porque no están en la lista de exclusiones.

“La implementación de los mecanismos de protección individual y colectiva generan falta de claridad en las coberturas del PBS; propician la negación de servicios no excluidos expresamente, y no contó con la participación de pacientes con enfermedades huérfanas y raras”, dijo el alto tribunal en el auto notificado el 27 de abril de 2021.

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“No existe claridad en relación con los servicios y tecnologías cubiertas por el PBS, dado que si bien el Ministerio ha indicado que el plan de beneficios lo conforman todos los servicios no excluidos expresamente, los actores del sistema hablan de PBS y no PBS sin referirse por estos últimos a las tecnologías excluidas de financiación de recursos públicos de la salud, situación que es considerada por algunos como una continuación del POS y no POS”.

Según la Corte, “la confusión no solo deviene de las EPS, de los pacientes, o de expertos y conocedores del Sistema General de Seguridad Social en Salud, sino también del rector de la política pública y creador de estos mecanismo”. De hecho, el alto tribunal dijo que la negación de servicios no PBS, es el cuarto motivo de solicitud de tutelas de un total 17 causas.

“Actualmente las EPS están negando expresa y tácitamente servicios que no fueron enlistados en la Resolución 5267 de 2017 (que excluyó servicios del PBS), así como tampoco en la 244 de 2019 (que la actualizó), por considerar que no hacen parte del plan o estimar que deben prescribirse y pagarse de manera diferente lo que se traduce en una barrera en la prestación de las tecnologías en salud”.

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Por esa razón, la Corte le pidió al Ministerio de Salud que aclare a la comunidad en general “que los servicios de la salud no financiados con la UPC, es decir los no enlistados en la Resolución 3512 de 2019, y que tampoco se encuentran contemplados en la Resolución 244 de 2019, son tecnologías en salud incluidas en el plan de beneficios”.

El alto tribunal le pidió igualmente al Ministerio abstenerse de utilizar las expresiones servicios PBS y no PBS y a “implementar acciones necesarias tendientes a eliminar barreras en la prescripción de servicios no financiados por la UPC y que expresamente no se encuentren excluido”.

La Sala Plena de la Corte Constitucional.

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Carlos Ortega / EL TIEMPO

La Unidad de Pago por Capitación es el valor que el sistema reconoce por cada colombiano para cubrir las prestaciones del PBS. Estas órdenes son el resultado de un seguimiento que el alto tribunal hace a la sentencia T-760 de 2008 que identificó una serie de fallas estructurales en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y que dio 16 órdenes para buscar su superación.

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Dos de ellas tenían que ver con los planes de beneficios, lo que antes se conocía como el POS, por la falta de certeza sobre su contenido. Por eso se ordenó la actualización integral y periódica del entonces POS, hoy Plan de Beneficios en Salud (PBS), en un proceso participativo con la comunidad médica y los usuarios.

Luego de recibir información entre 2011 y 2015, la Sala de Seguimiento a la sentencia T -760 de 2008 señaló el 20 de septiembre de 2016 que el Ministerio de Salud había hecho un cumplimiento medio de estas órdenes y ordenó participación de quiénes están en zonas apartadas en la exclusión de servicios.

El 6 de octubre de 2017 la Federación Médica Colombiana aseguró que el procedimiento de exclusiones llevado a cabo por el Ministerio desconocía el mandato de la Ley 1751 de 2015, por cuanto tergiversaba la interpretación de la norma, cercenando el principio de integralidad y tratando de dar piso regulatorio a las listas de exclusión (explicitas o implícitas) proscritas por la ley estatutaria.

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El 1 de agosto de 2018 la Defensoría del Pueblo le dijo a la Corte que continúa la violación sistemática del derecho a la salud y que el proceso de exclusión, así como su implementación, “facilitan barreras de acceso a los usuarios del sistema”. En 2018, diez años de expedida la sentencia T-760 de 2008, la Corte dijo que sí bien había avances, “no se habían alcanzado en su totalidad las metas propuestas”.

En diciembre realizó una audiencia pública y desde 2019 inició una nueva metodología de estudio del plan de beneficios en salud y realizó otra reunión sobre los medicamentos y procedimientos cubiertos por el plan de beneficios. Y ahora se volvió a pronunciar sobre este asunto manteniendo el cumplimiento medio de las dos órdenes sobre el PBS de la sentencia de 2008.

Minsalud responde

En respuesta a EL TIEMPO, el Ministerio de Salud dijo que se han cumplido los procesos para la actualización y unificación de los planes de beneficios, en las fases de nominación, priorización, ponderación, evaluación y toma de decisiones con los diferentes actores del Sistema, incluyendo los pacientes potencialmente afectados.

"Se realizaron los ajustes legales y reglamentarios para dar aplicación, por lo que se expidió la Ley 1955 de 2015 y en su artículo 240 reglamentado con la Resolución 205 de 2020 se establecen vía ex ante la metodología y el valor de presupuestos máximos. De lo anterior se desprende que estructuralmente se han desarrollado los mecanismos de protección que la Ley 1751 de 2015 ha dispuesto a la Luz de la protección y garantía del derecho fundamental a la salud".

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Ante la pregunta sobre la confusión que menciona la Corte sobre los servicios cubiertos en el plan de beneficios, el Ministerio de Salud dijo que se trata de una interpretación.

Y dijo que en el procedimiento técnico-científico de exclusiones se determinan explícitamente aquellos servicios y tecnologías que se excluyen de la financiación con recursos públicos asignados a la salud.

“Con la aplicación de tal procedimiento, se avanzó en establecer los beneficios implícitos reconocidos con recursos públicos asignados a la salud, que le otorga a la población el acceso a todas las tecnologías de salud y servicios autorizados en el país,  según la prescripción del profesional tratante, siendo las EPS las responsables de gestionar de forma eficiente, integral y continua, la salud de sus afiliados”.

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“La financiación de dichas tecnologías de salud y servicios está organizada a través de dos mecanismos de protección que coexisten. Por una parte, el aseguramiento como mecanismo de protección colectiva que utiliza instrumentos para inferir y reconocer una prima; tal es el caso de la Unidad de Pago por Capitación – UPC y los presupuestos máximos", indicó el Ministerio.

Y, por otra parte, se cuenta con un mecanismo de protección individual, "a través del cual se financia el acceso a servicios y tecnologías que aún no hacen parte de la protección colectiva, los cuales son financiados con recursos dispuestos por la Administradora de Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (Adres)".

justicia@eltiempo.com
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