Freno a gasto en salud por fraude en accidentes con vehículos sin Soat

Freno a gasto en salud por fraude en accidentes con vehículos sin Soat

El alivio a gastos que no pertenecían al sistema de salud lo trae el decreto antitrámites.

Usuarios de la bicicleta en Bogotá
Foto:

Carlos Ortega / EL TIEMPO

Por: ESPECIAL PARA EL TIEMPO
29 de enero 2020 , 03:18 p.m.

Desde hace algunos años era notorio el problema que para el sistema de salud representaba la atención de los accidentes de tránsito con propietarios de vehículos fantasmas o sin Soat (Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito).

Lo anterior se reflejaba en la competencia entre ambulancias interesadas en atender los accidentes, el aumento de los incidentes reportados y los costos crecientes de la atención de los mismos.

Consciente de la urgente necesidad de atender este problema que afectaba la transparencia, eficiencia y calidad del Sistema de Salud, el gobierno nacional adoptó recientes medidas.

Antes los gastos médicos de este tipo de accidentes se pagaban de manera directa a los centros médicos que atendían a las víctimas de acuerdo con lo facturado ante la ADRES (entidad que administra los recursos públicos de la salud), una vez se surtía el proceso de auditoría. Este gasto representaba alrededor de $ 230 mil millones al año con tendencia creciente importante.

Este esquema de pago generaba problemas de calidad importantes porque no había una atención integral al paciente toda vez que el tope de atención de 22 millones de pesos por accidentado y cuando se agotaban la cobertura, los mismos debían ser remitidos a su EPS.

Estas últimas debían asumir, en muchos casos, las consecuencias de procedimientos no adecuados o no realizados con la pertinencia requerida, en ausencia de los incentivos correctos para que la atención fuera la apropiada desde el principio.

Adicional al punto central de la continuidad de la atención, se plantea otro de tipo de conceptual en torno a los eventos amparados bajo las reglas del Sistema de Salud: ¿Tiene sentido que un accidente en bicicleta lo asumiera el sistema de seguridad social, pero que uno ocasionado por un carro fantasma estuviera excluido, con un esquema de reconocimiento y pago diferentes, y trámites adicionales para el paciente?

¿Tiene sentido que un accidente en bicicleta lo asuma el sistema de seguridad social, pero que uno ocasionado por un carro fantasma quede excluido?

Otra problemática que generaba el esquema existente era el de la alta dispersión de los montos reconocidos: mientras que en Sucre un paciente promedio costaba $3,7 millones, en Bogotá, este monto es cercano a los $ 710 mil –las diferencias regionales, aunque justiciadas por aspectos idiosincráticos, no se explican completamente por los mismos-.

No solo la amplia dispersión en los valores reclamados se debía a la falta de incentivos para comprar de manera eficiente, sino también lo era el hecho de que las tarifas a las que encontraban los insumos y procedimientos en estos eventos, fuesen más altas que las del esquema de aseguramiento.

El mecanismo existente generaba incentivos a realizar procedimientos adicionales a los requeridos por el paciente: era común encontrar pacientes que en sus historias clínicas fueran diagnosticados y tratados para fracturas de pie y terminaran con imágenes diagnósticas de cabeza y cuello, sin que los médicos hayan evidenciado afectación.

Finalmente, para el Estado –en cabeza de la Adres- resultaba muy difícil revisar uno a uno los procedimientos que se les realizan a los pacientes en la totalidad del territorio nacional para establecer si se debía o no pagar y en qué proporción.

En muchos casos implicaba detectar eventos o accidentes que no habían ocurrido, pero sobre los cuales se estaba gestionando el pago. Toda una verdadera labor de cazafantasmas.

En Cali, capturaron ocho personas que buscaban lesionados en accidentes deportivos o caseros para hacerlos pasar como víctimas de accidentes con carros evadidos o sin Soat

Este mecanismo de pago se había convertido en un nicho con acusaciones de corrupción con sofisticadas maquinarias delincuenciales. En el último semestre, capturaron a la gerente de una IPS en Buenaventura a donde llegaban pacientes y ellos se les inventaban las cirugías.

En Cali, capturaron ocho personas que buscaban lesionados en accidentes deportivos o caseros para hacerlos pasar como víctimas de accidentes con carros evadidos o sin SOAT. Las autoridades investigan.

A través de las medidas introducidas por el gobierno en los procedimientos de reconocimiento, en el Decreto-Ley Anti-Trámites se incluyen los accidentes que involucran propietarios que no tienen SOAT o vehículos fantasmas en el esquema aseguramiento de salud del país a través de pago de una prima. De esta forma, los pacientes recibirán un tratamiento integral en la red de la EPS a la que pertenece, no serán sometidos a la competencia de las ambulancias para llevarlos al centro de salud con quien tenga la relación más cercana, se mitigan los incentivos a la corrupción y se generan ahorros en el sistema.

De esta forma, los eventos y pacientes fantasmas tenderán a desaparecer y el Estado a dejar de reconocerlos. Al tiempo se procura una utilización más eficiente de los recursos del sistema de seguridad social sin que se afecte la atención de los ciudadanos.

Cristina Arango Olaya
Directora ADRES
Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud
Columna especial para EL TIEMPO

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