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Quién es quién en la cadena de los recobros

Quién es quién en la cadena de los recobros

El de los abusos en los recobros que las EPS le hacen al Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga) es el tema más espinoso dentro del escándalo por el billonario desfalco al sistema de salud colombiano, que estalló hace dos semanas. Hasta el momento, sin embargo, no se ha explicado cómo funciona la cadena de intermediación en esas transacciones, en la que también se presentan fraudes que son solo la "punta del iceberg" del escándalo, como lo calificó el presidente Juan Manuel Santos. (VER CUADRO: MÁS DEL DOBLE DE PACIENTES PARA EL MISMO MEDICAMENTO)

Por: REDACCIÓN EL TIEMPO
15 de mayo 2011 , 12:00 a. m.

1- Los médicos El primer eslabón en la cadena son los médicos, que tienen autonomía para formular fármacos. El Decreto 2220 del 2005 ratificó la obligación de los profesionales de prescribir, dentro del sistema de salud, medicamentos solo en denominación genérica, es decir, con el nombre de la molécula. Pero hay varias denuncias de médicos que, estimulados por dádivas de los laboratorios (práctica prohibida en la Ley 1438 del 2011), formulan fármacos con nombres comerciales o que no están en el POS. EL TIEMPO tuvo acceso a información del Fosyga que muestra que en los últimos tres años, los pacientes recetados con fármacos no POS se duplicaron sin justificación epidemiológica aparente (véase gráfico). Por ejemplo, el adalimumab, para la artritis reumatoidea, fue formulado en el 2008 a 2.194 pacientes y en el 2010 a 7.646 (un 248 por ciento más). Rodrigo Córdoba, presidente de Sociedades Científicas, asegura que "la mayoría de los médicos formulan sólo lo que el paciente necesita sin pensar en regalos". Y rechaza "toda práctica abusiva que afecte el ejercicio profesional y atente contra las normas".

2- Los laboratorios farmacéuticos Producen y comercializan cada medicamento no POS que formulan los médicos, y que luego es recobrado al sistema por la EPS. Las farmacéuticas afirman que el problema de los altos costos que muchas veces se pagan por un medicamento en el país radica en la larga cadena de intermediarios que tienen que ver con el fármaco, desde que se elabora hasta que finalmente llega al paciente. Sin embargo, en la Resolución 1020 de este año, el Ministerio de la Protección Social fijó unos valores máximos de recobro para ciertos medicamentos, lo que obligó a las farmacéuticas a reducir sus precios de venta.

3- Las clínicas y los hospitales Las IPS (hospitales, clínicas, consultorios) atienden al paciente, dan el fármaco o hacen el procedimiento encargado por el médico, y luego les facturan eso a las EPS. En ese proceso también se aumenta el precio, lo que reporta una utilidad legítima a las IPS. Sin embargo, análisis a información del Fosyga dejan entrever que hay medicamentos que las IPS han facturado con valores que superan hasta en un 300 por ciento el tope máximo impuesto por la Resolución 1020 del 2011 (véase gráfico). Además, las IPS hacen recobros directos al sistema a través de una subcuenta llamada ECAT, que cubre los accidentes de tránsito que no entran en el SOAT y eventos catastróficos.

Juan Carlos Giraldo, director de la Asociación de Hospitales y Clínicas, afirma que varios de esos "medicamentos requieren de una infraestructura muy compleja para su aplicación, lo que hace que los precios de compra no sean iguales a los de facturación". Y dice que, como gremio, rechazan "los abusos que se puedan presentar".

4- Las EPS Las EPS pagan los servicios no POS a los comercializadores de medicamentos e IPS y, para recobrarlos ante el Fosyga, deben adjuntar varios documentos de soporte, como la prescripción del médico. Según el Fosyga, las EPS tramitaron el mes pasado más de 220.000 servicios no POS que recobraron y fueron pagados.

De esos recobros, 55.486 fueron de la Nueva EPS, 45.730 de Saludcoop, 30.725 de Coomeva, 17.730 de la EPS Sura, 14.590 de Sánitas y 12.830 de Cafesalud.

Diccionario básico ¿Qué es un recobro? Es el dinero que el Sistema de Salud, a través del Fosyga, les reconoce a las EPS por atender a los afiliados con servicios no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud.

¿Qué es la UPC? La Unidad de Pago por Capitación (UPC) es la suma que el Estado les reconoce anualmente a las EPS por cada afiliado al POS. Es el valor suficiente para atender a un afiliado durante un año.

¿Qué es una EPS? La Entidad Promotora de Salud administra los recursos del sistema de salud.

¿Qué son las IPS? Las Instituciones Prestadoras de Servicios (IPS), son los centros de salud donde se presta la atención médica

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