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Por una nueva Ley 100

La actual crisis de la salud y el debate que ha generado deja claros los siguientes puntos: la situación crítica es fruto de problemas acumulados en los últimos años y fue agravada con el detonador de los altos recobros por servicios no contemplados en el POS, en cumplimiento de lo ordenado por la Corte Constitucional.

Los problemas que aquejan al sistema son múltiples y algunos apremiantes,
como el inminente desbalance financiero en ambos regímenes (contributivo y
subsidiado), las dificultades en flujos financieros de las EPS a IPS y de la
Nación a entes territoriales, las debilidades en la rectoría del sistema,
las fallas en la cadena de información, los deficientes controles por parte
de la Supersalud, la corrupción, las barreras en el acceso a los servicios,
las demoras injustificadas, la falta de garantía en la calidad y la
oportunidad de la atención, la insatisfacción justificada de médicos y otros
actores, el déficit en la oferta de especialistas y de algunos servicios
hospitalarios.
Según diferentes cálculos, Colombia gasta en salud cerca del 8 por ciento de
su PIB, esto es, de 32 a 38 billones de pesos anuales, un gasto enorme para
la capacidad del país.
El régimen contributivo que ampara a unos 17 millones de usuarios gasta
entre 11 y 12,5 billones de pesos; el subsidiado, para cerca de 21 millones
de beneficiados, cuesta cerca de 7,7, para los 4 millones de vinculados el
gobierno aporta otros 4 billones, se calcula que los planes complementarios,
seguros y prepagos representan entre 3 y 4 billones. Los regímenes
exceptuados de maestros, Fuerzas Armadas, Ecopetrol y universidades públicas
tienen presupuestados entre 2 y 2,5 billones de pesos, el gasto de bolsillo
de las familias ha decrecido pero todavía representa entre 5 y 8 billones, y
la salud pública puede costar algo más de un billón de pesos anuales.
La emergencia social derogada parcialmente por la Corte Constitucional,
aunque aportaba algunas soluciones, no resolvía los problemas de fondo y
creaba otros.
Existe un clamor general de reforma estructural de fondo al sistema de salud
aprobado en la Ley 100 y los candidatos presidenciales han aceptado que tal
reforma debería adelantarse en el breve plazo. Ajustes menores sólo
servirían para convertir las normas en colchas de retazos, como sucedió con
la Ley 1122 de 2007, que pocos resultados aportó. Se necesitan cambios
sustanciales que implican la aprobación de normas legales en el Congreso que
inicia labores en julio, pero apenas ahora se han esbozado algunas ideas
parciales. Los diagnósticos sobre la situación son bastante claros y
completos, aunque falta un amplio debate nacional, que no puede prolongarse
por meses.
Con el propósito de ir animando la discusión, presento en este escrito unas
ideas generales y preliminares de lo que podrían ser alternativas de
reforma(*), partiendo de las siguientes restricciones: la estructura y el
aparato institucional no pueden desbaratarse de la noche a la mañana (veánse
cuadros); debe garantizarse el aseguramiento universal al cual nos estamos
aproximando; estamos ante cambios de fondo en la jurisprudencia de la Corte
Constitucional sobre el derecho a la salud que deben tenerse en cuenta;
deben considerarse las manifestaciones de insatisfacción de muchos de los
actores; el asunto debe tratarse con prontitud y prudencia, pues detrás está
la salud de 42 millones de colombianos.
Propuesta para un nuevo sistema
Los elementos de la propuesta se resumen en los siguientes puntos: 1. Para
evitar confusiones jurídicas deberían separarse el aseguramiento privado
(financiado con cotizaciones) de la atención pública (financiada
principalmente con impuestos como sucedía en el Sistema Nacional de Salud
antes de 1993); 2. Se debe definir un nuevo POS actualizado (tal vez por
medio de ley estatutaria) financiable en el largo plazo, que guarde relación
con la Unidad de Pago por Capitación y acordado con las asociaciones
médicas; 3. Es aconsejable crear un sistema de aseguramiento en pilares,
cada uno financiado de acuerdo con notas técnicas según la carga de
enfermedad incluida (veánse cuadros) integrado por lo menos por tres
segmentos: el básico de salud pública, promoción y prevención, gestionado
por el Estado para toda la población; el segundo, para cubrir la enfermedad
general más común, la maternidad y las incapacidades y el tercero, destinado
a la atención de enfermedades catastróficas o de alto costo, que serían
aseguradas por asociaciones entre EPS e IPS altamente especializadas; 4.
Debido a las persistentes tasas de desempleo y a los niveles de pobreza, el
sistema público de atención deberá mantenerse por mucho tiempo, financiado y
dirigido por la Nación y con participación más activa de los departamentos
que constituirán EPS mixtas (con las actuales que quieran participar) y los
municipios, a cuyo cargo estará la red básica de IPS públicas. 5. Se debe
escindir el actual Fosyga en dos fondos adscritos al Ministerio de Salud,
uno para el aseguramiento privado y otro para el público, manteniéndose la
actual solidaridad cruzada; 6. Para garantizar la financiación en el plazo
medio posiblemente será necesario ajustar la contribución en medio punto,
aplicar obligatoriamente el pari-passu de la nación y mantener los esfuerzos
de rentas cedidas, situado fiscal y aportes presupuestarios de la Nación y
los entes territoriales, como ocurre hoy, y la cotización se repartirá
técnicamente (según riesgo asegurable) entre los tres pilares o niveles; 7.
Es preciso replantear la rectoría del sistema para lo cual se propone
regresar al Ministerio de Salud, fortalecer la presencia de la Supersalud en
todo el territorio, establecer medidas contra la corrupción y el abuso
financiero y poner en marcha el sistema de información única en salud con
bases de datos de usuarios, aportes y registro de actividades.
*Fedesarrollo, la Academia Nacional de Medicina, la Asociación de
Sociedades Científicas y algunos centros académicos han presentado
interesantes propuestas en los últimos dos meses
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