Según la Defensoría, esos enfermos no han debido concurrir a esas unidades de cuidados intensivos en estado de mayor gravedad , al parecer el conjuez Luis Arturo Lizcano llegó allí porque no le atendieron bien después de una operación. El niño, dice la Defensoría, era un un recién nacido maduro y con controles prenatales . Y en el caso de Maribel Herrera, la tercera que murió aquella vez, la sola instrumentación médica en procura de la fertilidad habría posiblemente causado una invasión de gérmenes que no habría sido evaluada y tratada por los médicos.
El texto de la Defensoría reafirma la información entregada oportunamente por EL TIEMPO, según la cual los pacientes habrían muerto por inhalación de nitrógeno en vez de oxígeno. Todos los pacientes antes citados indica el documento oficial padecieron en mayor o menor grado las consecuencias de la deprivación en el abastecimiento de oxígeno .
Uno se salvó El organismo estatal también explicó porqué un paciente entubado para el oxígeno pudo sobrevivir: fue gracias a que en ese momento se le desconectó de la red de gases (oxígeno) para asistirlo manualmente utilizando aire del ambiente .
De acuerdo con el informe los pacientes de la Clínica Federmán venían siendo sometidos a un peligro innecesario por la manera como se manejaban los termos de oxígeno. El peligro era del todo previsible si se hubieran ejecutado, en su debido momento, las medidas de vigilancia y control sobre los procedimientos de despacho, transporte, descargue, instalación y conexión del servicio de los termos en la central de la red de oxígeno , señala el texto del Ministerio Público.
Aunque esta investigación no pudo confirmar cómo fue posible conectar el nitrógeno a la red, lo que si parece cierto es la conexión de dicho cilindro al sistema de distribución de oxígeno, gas totalmente diferente que habría estado fluyendo por él y que coincidió con el período de ocurrencia de los hechos .
Entre los responsables que se sugieren para ser investigados por los organismos competentes está la Clínica Federmán, que tenía a los pacientes a su cuidado y debía responder con los servicios necesarios.
Competen también a la empresa encargada de la dotación de los termos de gas (Agafano), que habría hecho la entrega del extraño producto (nitrógeno) , señala el escrito.
También se solicita que la Procuraduría abra una investigación disciplinaria contra funcionarios de la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, la Superintendencia de Salud, Cajanal y el Fondo de Previsión Social del Magisterio, por no ejercer la vigilancia y el control pertinente.
