Condiciones iniciales de contratos no son modificables

Condiciones iniciales de contratos no son modificables

El pronunciamiento de la Corte Constitucional tuvo origen en una acción de tutela presentada por una nieta en representación de su abuelo, de 80 años de edad.

23 de noviembre 2006 , 12:00 a. m.

Según el fallo, el abuelo está vinculado a Cafesalud Medicina Prepagada S.A.

desde diciembre de 1998, mediante un contrato en el Plan Café que asume todo riesgo en salud con excepción de preexistencias y enfermedades congénitas, y no hace exclusión de enfermedades específicas.

Durante el 2001, el paciente debió ser internado en seis ocasiones en la Clínica Country de Bogotá y la cuenta quedó pagada mediante el sistema de bonos de medicina prepagada que se utilizan para estos casos. La entidad privada asumió el costo.

Sin embargo, el 24 de marzo del 2004, el abuelo ingresó de nuevo, por urgencias, a la misma institución y, días después, el 3 de abril del 2004, al momento de ser dado de alta, la firma de medicina prepagada le cobró el costo derivado del tratamiento de diabetes. Lo hizo en forma independiente y al argumentar que el costo debía ser asumido por el usuario por ser esta enfermedad una preexistencia.

Según la decisión, en esa ocasión, la familia reclamó a la oficina de la entidad y logró que no se cobrara esa atención específica al ser excluida la referida preexistencia del sistema.

Sin embargo, en tres ocasiones posteriores -29 de abril de 2004, 10 de mayo de 2004 y 3 de marzo de 2006- la familia internó otra vez al abuelo y tuvo que asumir el pago de los servicios referentes a la diabetes.

La razón: la empresa con la cual se suscribió el acuerdo dijo que esta afección constituye una preexistencia que no cubriría. Es más, agregó: “La cláusula 28 del contrato señala la exclusión general de las preexistencias y el señor padece diabetes aproximadamente hace 18 años, según el concepto emitido por el médico tratante el día 17 de abril del 2003”.

Ante la negativa, la nieta del abuelo -afiliado al plan desde el año 1998- acudió a la tutela y reclamó la protección del derecho a la vida del paciente. Incluso, dijo, que la posición dominante de la entidad vulnera los derechos del afectado, por cuanto de modo unilateral definió, en un examen posterior a la vinculación, la citada exclusión.

Por eso, pidió que se ordene a la empresa en mención excluir de manera definitiva del sistema la preexistencia de la diabetes y, en su lugar, asuma el tratamiento integral y toda la atención que el abuelo requiera para garantizar su atención. La firma de medicina prepagada advirtió que no ha violado derecho alguno, que todas sus actuaciones se hallan regidas por la ley y el respectivo contrato privado. Adujo, sin embargo, que el servicio de salud se le ha brindado al paciente cuando lo ha necesitado.

El juez de primera instancia concedió la tutela al considerar que se desconocía el derecho a la salud, en conexidad con una vida digna. Pero el juez de segunda instancia revocó el fallo. Lo hizo al estimar que la tutela no procede porque se trata de una controversia contractual, que no debe ser resulta a través de este recurso sino ante la jurisdicción ordinaria.

La Corte Constitucional seleccionó la sentencia y acogió el recurso como se hizo en la primera instancia. En suma, la Corte concedió la tutela al advertir que no hay prueba de que la empresa de medicina prepagada hubiera hecho practicar los exámenes respectivos antes de la adscripción del paciente; nada demuestra que, para entonces, el afectado conociera que padecía diabetes; y la entidad no rechazaba servicios por esta afección.

Es más, al referirse al caso concreto, la Corte les halló la razón a los familiares del paciente e indicó: "No es posible que en el curso del contrato la compañía modifique a su favor las condiciones iniciales y pretenda con base en dictámenes médicos posteriores, emitidos por profesionales a su servicio, deducir unilateralmente que una enfermedad o dolencia detectada durante la ejecución del contrato se había venido gestando, madurando o desarrollando desde antes de su celebración y que, con base en ello, se excluya su cubrimiento del contrato de medicina prepagada”.

De igual forma, la Corte observó que la cláusula 28 del contrato citado “excluye en forma genérica las preexistencias y las enfermedades congénitas, sin señalar específicamente cuáles de éstas se apartan del objeto del contrato, cláusula que no es de recibo”.

Por último, la corporación dijo que el estado de salud del paciente requiere una atención médica oportuna y adecuada, pues es una persona que tiene 80 años.

Por eso, afirmó, es imperativo que se le realice de manera eficiente la prestación integral del servicio de salud y no se eluda la responsabilidad que le corresponde a la entidad en virtud del contrato.

"No es posible modificar las condiciones una vez el contrato entre las partes esté en marcha, sostiene la Corte”.

"No se puede excluir de manera genérica las preexistencias o las enfermedades congénitas, sin hacer los exámenes”

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