Corte limita preexistencias en los servicios de medicina prepagada

Corte limita preexistencias en los servicios de medicina prepagada

Los contratos de medicina prepagada suscritos entre los afiliados y las compañías respectivas en Colombia deben consagrar las preexistencias, o enfermedades excluidas de la cobertura integral, de manera previa, expresa y taxativa. Y estas condiciones iniciales de excepción no deben ser cambiadas, de modo unilateral, durante la vigencia del acuerdo. (VER CUADRO)

23 de noviembre 2006 , 12:00 a. m.

De lo contrario, sentenció la Corte Constitucional, si las estipulaciones son genéricas o modificadas de forma arbitraria, las empresas de medicina prepagada deberán asumir los costos de todos los tratamientos, incluidos aquellos exentos desde que se firmó el pacto.

“Tales excepciones de cobertura no pueden estar señaladas en forma genérica, como excluir todas las enfermedades congénitas o todas las preexistencias”, dijo el alto tribunal.

Con estos argumentos, la Corte Constitucional concedió una acción de tutela a un usuario y le ordenó a su entidad prepago de salud excluir del sistema la preexistencia que no le quedó señalada de modo taxativo en el convenio, y con base en la cual se negaba a asumir los gastos requeridos para la atención del particular.

Por lo tanto, la Corte le ordenó: “Prestarle (al afiliado) todos los servicios médicos requeridos por él, pues se trata de proteger el derecho a la salud en conexidad con el derecho a la vida”.

En la práctica, el fallo es, por un lado, una noticia positiva para los afiliados por cuanto reafirma que la vida está por encima de las consideraciones e intereses privados y económicos.

Y la sentencia, por otro lado, dejó a las compañías de medicina prepagada abocadas literalmente a responder por todos los servicios requeridos por sus abonados, precisamente, de las preexistencias que no fueron señaladas exactamente.

Es más, la providencia se convierte en la base para que las mismas firmas del sector sometan, en adelante, a revisión las respectivas cláusulas de los contratos; precisen cómo las redactan con más precisión y qué estrategias acordarán a fin de realizar exámenes aún más detallados a quienes deseen adquirir un servicio privado de esta naturaleza.

Precisamente, sobre este último punto, la Corte decidió que las empresas contratantes de salud tienen la obligación de practicar a los futuros usuarios los exámenes correspondientes para decidir, con claridad, las afecciones o dolencias de éstos que no quedarán incluidas en los respectivos acuerdos por ser anteriores a la suscripción.

La razón, según la Corte: “La compañía de medicina prepagada tiene la obligación de determinar, por medio de examen previo a la suscripción del contrato, cuáles enfermedades congénitas y cuáles preexistencias no serán atendidas en relación con cada usuario”.

El fallo es el T-875 del 2006, con ponencia del magistrado Nilson Pinilla Pinilla, el cual advirtió: “La entidad de medicina prepagada, durante el desarrollo del contrato, no está facultada para definir de manera unilateral que determinada patología, a pesar de no haberse excluido expresamente al momento de suscribir el contrato, se había venido desarrollando desde antes de la celebración de aquél y, en consecuencia, debe considerarse excluida”.

“En tal evento, -según la Corte- se entiende que si la compañía omitió su obligación de realizar el examen médico previo o si, a pesar de hacerlo, éste fue insuficiente para detectar las posibles enfermedades del usuario, no puede negarse a prestar determinados servicios médicos requeridos por el paciente bajo el argumento de que se trata de una preexistencia, o enfermedad congénita”.

A su vez, la corporación indicó: “Desde el momento mismo de la celebración del contrato, quienes lo suscriben deben dejar expresa constancia, en el mismo texto o en los anexos que se incorporen a él, sobre las enfermedades, padecimientos, dolencias y quebrantos de salud que ya venían sufriendo los beneficiarios del servicio, que por ser preexistencias, no se encuentran amparados dentro del contrato”.

La Corte definió así el concepto de preexistencia: es la enfermedad o afección que ya venía aquejando al paciente al momento de suscribir el contrato y que no queda incluida como objeto de los servicios.

PRECISIONES SOBRE EL SERVICIO MEDICO COMPLEMENTARIO PREPAGADO Una de las quejas más frecuentes de las EPS tiene que ver con las acciones judiciales que establecen los pacientes para lograr la prestación de los servicios o el suministro de medicamentos, que son negados en principio por las entidades.

Por asuntos de salud se presentan 40 tutelas cada hora (320 diarias, 80.000 al año), que son la tercera parte del total de tutelas por cualquier motivo.

De las tutelas en salud, el 70 por ciento corresponde a procedimientos y medicamentos incluidos en el POS, es decir, a los que tienen derechos los afiliados a las EPS y ARS.

La mayoría de tutelas en salud es por negación de exámenes y cirugías, un poco menos por tratamientos (principalmente Sida, cáncer y enfermos renales).

Cuando la cirugía, los exámenes o el procedimiento no están en el POS, las EPS y ARS estimulan la tutela para prestar el servicio y así poder recobrar al Fosyga.

En el caso de la medicina prepagada, en la generalidad de los casos los contratos solo tienen que ver con la prestación de los servicios y no con el suministro de los medicamentos. Estos deben ser adquiridos por el paciente, quien deberá estar afiliado a una EPS. De acuerdo con el fallo, la Corte explicó que el artículo 1º del decreto 1486 de 1994 define el servicio de la medicina prepagada.

Tutela sí procede en medicina prepagada En la sentencia T-875 del 2006, la Corte indicó que la tutela sí procede, de manera excepcional, respecto de las controversias suscitadas en la medicina prepagada.

Los motivos: porque la medicina prepagada se funda en dos supuestos fundamentales. El primero: el ejercicio del derecho a la libertad económica y a la iniciativa privada dentro del marco constitucional y legal, lo cual ha dado a pensar a algunos que no se aplicaría para los casos de un servicio complementario, aclarado ahora por la Corte.

Y el segundo, explicó el alto tribunal, la prestación del servicio de salud, lo cual exige la intervención, vigilancia y control del Estado, a través de la Superintendencia Nacional de Salud, a fin de precisar sus fines, alcances y límites. Esta Supersalud, dijo, aprueba los planes ofrecidos al público.

Precisamente, según la Corte: “La medicina prepagada hace parte de los Planes de Atención Complementarios que pueden brindarse en el marco de la atención en salud”.

Estos planes, explicó el alto tribunal, son conjuntos de servicios de salud, contratados mediante la modalidad de prepago, a través de los cuales se garantiza la atención de actividades, procedimientos o intervenciones no incluidas en el Plan Obligatorio de Salud (POS) o que avalan condiciones diferentes o adicionales al mismo.

La Corte recordó que el Plan Complementario de Salud es independiente del POS, libremente contratado por el afiliado, que opera como adicional al obligatorio y debe ser pagado en su totalidad por el usuario, con recursos distintos a los de las cotizaciones obligatorias.

La corporación explicó que el artículo 1º del decreto 1486 de 1994 define la medicina prepagada así: “El sistema organizado y establecido por entidades autorizadas conforme al presente decreto, para la gestión de la atención médica y de la prestación de los servicios de salud y-o para atender directa o indirectamente estos servicios, incluidos en un plan de salud preestablecido, mediante el cobro de un precio regular previamente acordado”.

¿Y quién dice cuál y cuando puede haber preexistencia? Respecto a la naturaleza de los contratos de medicina prepagada, la Corte dijo que ésta es contractual. Y ello, dijo, pese a que se trata de pactos enmarcados en la prestación del servicio público de salud.

“Por ello, -afirmó la Corte- estos contratos se rigen por las normas de derecho privado, especialmente, aquellas que obligan a las partes ligadas por el contrato, a ejecutarlo atendiendo los postulados de buena fe”.

En este sentido, explicó la corporación, cada contratante debe cumplir con todo lo dispuesto en las cláusulas y no puede ser obligado por el otro a hacer lo que en ellas no está expresamente dispuesto.

En el fallo, la Corte dijo que toda vez que el servicio público de salud involucra derechos constitucionales, es necesario tener en claro a quién le corresponde precisar cuáles son las preexistencias.

En principio, afirmó la corporación, el contrato de medicina prepagada se entiende celebrado para la prestación de servicios integrales que, como el adjetivo lo indica, pretende una cobertura total para la salud del usuario.

Según la Corte: “Se entienden excluidos del objeto contractual, única y exclusivamente aquellos padecimientos del usuario que previa, expresa y taxativamente se encuentren mencionados en las cláusulas de la convención o en sus anexos, cuando sean considerados por los contratantes como preexistencias”.

“Esa calificación sólo puede hacerse luego de un riguroso examen por parte de la entidad de medicina prepagada, la cual no puede trasladar la carga de identificar qué enfermedades congénitas o preexistentes se padece, a quien contrató sus servicios”, precisó la Corte Constitucional en este fallo que afecta el servicio.

"El plan complementario de salud es independiente al plan obligatorio, pero opera como adicional a éste y no está sujeto a aporte”.

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