Entender el dolor

Entender el dolor

En 'Permiso para quejarse', el neurólogo Jordi Montero explica las causas del dolor crónico.

Jordi Montero

El neurólogo español habla de por qué resulta tan difícil de comprender el dolor, tanto para los médicos como para los pacientes.

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21 de enero 2018 , 12:00 a.m.

El neurólogo español Jordi Montero lleva más de cuatro décadas de práctica médica y se ha especializado en un tema: el dolor. Por su consultorio ha visto pasar cientos de pacientes que se quejan de dolores crónicos que no saben explicar, pero hacen sus vidas imposibles. Y aunque los médicos no encuentren la causa, esos dolores existen. Después de publicar varios libros científicos en los que ha difundido sus investigaciones al respecto, Jordi Montero decidió escribir un texto de divulgación general para que –desde la neurología– las personas entiendan qué les sucede cuando tienen dolor y por qué lo sienten. En la mejor tradición del escritor y también neurólogo Oliver Sacks, Montero relata historias de pacientes con dolor y por medio de sus vivencias explica este tema, uno de los más incomprendidos de la medicina.

¿Cómo identificar un dolor crónico?

Consideramos un dolor como crónico cuando tiene una duración superior a los seis meses (generalmente “años”) y en el que no existe evidencia de daño. Por el contrario, el dolor agudo, que todos conocemos, consiste en un sistema de defensa en los animales que nos previene y aleja del daño en nuestros tejidos, en nuestro cuerpo. El dolor agudo es necesario para sobrevivir y hay tratamientos eficaces para su control: los analgésicos y los antiinflamatorios. Algunas personas sufren enfermedades que causan dolor agudo de forma persistente, como sucede en la artritis reumatoidea, algunos cánceres y enfermedades inmunológicas. Pero en el dolor crónico no hay evidencia de daño, el dolor es real y los analgésicos y antiinflamatorios no son eficaces. Es un dolor que tiene, además, una clara influencia emocional y no se sufre mientras se duerme.

Plantea que detrás del dolor crónico hay memorias que quedan grabadas en el sistema nervioso. ¿En qué consisten?

Nuestro sistema nervioso es una “montaña” de memorias. En el humano existen 10 elevado a un millón de redes neuronales, cada una de las cuales tiene un “significado” elemental, cognitivo o de movimiento. La suma funcional de redes lleva a las diferentes actividades. Es la máxima complejidad conocida. La “facilitación” de la función de las redes es la memoria. Y se consigue porque tal función ha sido heredada a través de la evolución (tos, estornudo, chupeteo, reacción de susto, apego, miedo…) o porque tras repetirla activamente se ha generado (aprendizaje). Todos los neurocientíficos del mundo hemos de agradecer al genial colombiano Rodolfo Llinás su maestría en todos estos conceptos. El dolor, como cualquier función de múltiples redes neuronales, puede estar “facilitado” o, lo que es lo mismo, “memorizado” tras una experiencia intensa en la que sin duda influyen factores límbicos (emocionales). La mayor parte de funciones cerebrales son inconscientes y, en este caso, también lo es la puesta en marcha de la memoria de dolor. Suele relacionarse con factores de miedo, asociación condicionada con otras redes, el simple tacto en la zona dolorosa o su previsión. En realidad es un “error” que se ha construido en nuestro cerebro y que señala peligro allí donde no existe. En este sentido es comparable a lo que sucede en nuestro sistema “neuroinmune”, que es capaz de detectar peligro, a través de una “memoria” errónea facilitada, donde no lo hay. Así desarrollamos una alergia a un alimento natural que hasta puede matarnos por edema de glotis.

Es un dolor [el crónico] que tiene, además, una clara influencia emocional y no se sufre mientras se duerme.

El dolor crónico se origina en un dolor agudo que queda grabado?

Es lo más frecuente. Una experiencia de dolor agudo muy intenso, especialmente en condiciones emocionales determinadas, puede generar dolor crónico que repite las mismas características. El daño inicial ya no existe, y el paciente y sus médicos se desesperan buscando la enfermedad que no se encuentra y soportando tratamientos inútiles, a veces agresivos. Esto sucede en casi el 80 por ciento de pacientes que acuden a unidades de dolor. La intensidad de este dolor, imposible de medir, aumenta con la ansiedad y con factores emocionales. Son importantes en el mantenimiento del dolor los factores culturales, la falta de un diagnóstico claro, las técnicas diagnósticas o terapéuticas agresivas, los agravios, los tratamientos ineficaces, las “asociaciones de pacientes”, o la propia medicina.

Estas memorias que quedan grabadas, ¿tienen reversa?, ¿cuál sería la manera de modificarlas?

Las técnicas de imagen funcional que han aparecido en el siglo XXI han permitido observar estos fenómenos de activación cerebral “errónea” y la actividad emocional. Ya tenemos evidencia de que el dolor es “real”, tan real como la propia ”imaginación” que construye nuestro cerebro. Este ha sido el gran avance que intentamos transmitir. Pero todavía falta perfeccionar estos métodos diagnósticos que se anuncian espectaculares en los próximos años.

No existe por el momento un método específico y eficaz para cambiar la “excitabilidad” de las redes neuronales de una forma precisa y aislada. En realidad, los medicamentos que actúan sobre neurotransmisores inducen cambios de este tipo, pero influyen a la vez en muchas redes y ello causa efectos secundarios y escasa precisión. También la psicoterapia y la actuación cognitiva, como la publicidad, pueden influir en cambios de “facilitación” de redes. Lo que probablemente puede ser más decisivo serán las técnicas de “neuromodulación” mediante estimulación rítmica en áreas cerebrales, tanto desde el exterior (estimulación eléctrica o magnética repetitiva) como con electrodos implantados, tal como se hace ya en la enfermedad de Parkinson, síndromes obsesivos o incontinencia urinaria. La optogenética también se anuncia con gran futuro, a pesar de ser actualmente una técnica experimental.

¿Cuál es el tratamiento indicado para el dolor crónico?

Nuestro conocimiento actual permite saber “lo que no debe hacerse en el dolor crónico”. Es inútil intentar los medicamentos analgésicos o los tratamientos quirúrgicos o agresivos. Una vez descartadas con seguridad las causas “orgánicas” tratables, el paciente debe ser instruido en los mecanismos neurológicos que causan el dolor crónico. Debe hacerse de forma adecuada a su nivel cultural y capacidad de comprensión. De este modo disminuye la angustia y deja de buscar enfermedades que no tiene. En segundo lugar, debe ser orientado a la movilidad, mediante fisioterapia, actividad funcional o, incluso, imaginación de movimiento. También una terapéutica cognitivo-conductual y el cuidado de las alteraciones emocionales pueden ser muy útiles.

Jordi Montero

Montero comparte su trabajo médico con la docencia y la investigación.

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Habla de la importancia de las caricias...

Sí. La interacción y comunicación entre individuos ofrece posibilidades de activar objetivos de atención diferentes al dolor. Las caricias y el contacto táctil es la forma más primitiva e intensa de la relación entre mamíferos. También lo son el contacto verbal y el de la mirada, a un nivel evolutivo más sofisticado. Son métodos imprescindibles y además no tienen efectos secundarios nocivos, tan sólo positivos en la vertiente emocional.

Las emociones nos guían, dice. ¿Considera que la medicina actual les da a las emociones la importancia que tienen, tanto en la enfermedad como en la salud?

Albert Einstein dejó escrito que nuestro cerebro “intuitivo” (emociones) es un “don” y que el cerebro “racional” es su servidor, en tanto que nosotros nos pasamos la vida admirando al “servidor”. El cerebro límbico es quien gobierna. Por las emociones, usted se enamora, hace amigos, decide la comida en el restaurante o vota en las elecciones. En este sentido, si no realizamos una aplicación científica con base emocional en la medicina, cometemos un error. El médico debe tener tiempo y estímulo para acompañar a sus pacientes en la enfermedad. El paciente con dolor crónico necesita ser acompañado por un médico científico que le aconseje y sepa ponerse “en el lugar del otro”.

En su libro relata historias de pacientes. ¿Qué es lo más importante que ha aprendido de ellos?

Los pacientes enseñan la verdadera medicina a quien quiere escucharla. El ponerse en su lugar, entender cómo observan su enfermedad y respetar sus emociones, permite acompañarles y avanzar en la medicina. Soy entusiasta del estudio, de la ciencia y del conocimiento. Me apasionan las nuevas técnicas, la neurofisiología y ahora, por ejemplo, las nuevas técnicas de neuromodulación por estimulación cerebral. Pero todo esto no tiene sentido si no se hace con base en su aplicación íntima a los seres humanos vistos con los ojos de la ciencia evolutiva, darwiniana, que se encuentra en la raíz de la biología.


*Jordi Montero dará una charla en el Hay Festival. 28 de enero, 5:30 p.m. Teatro Adolfo Mejía.


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