EPS, a atender complicaciones derivadas de cirugías estéticas

EPS, a atender complicaciones derivadas de cirugías estéticas

Si hay riesgo para la salud y funcionalidad, sí hay derecho.

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Las instituciones deben garantizar el derecho a la salud y a la vida cuando la funcionalidad de su cuerpo resulte afectada por procedimientos estéticos.

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Daniel Bustamante / Archivo EL TIEMPO

14 de noviembre 2017 , 07:32 a.m.

Con más de medio millón de cirugías estéticas realizadas en Colombia el año pasado –el país ocupa el puesto once a nivel global en la materia–, la Corte Constitucional acaba de hacer un pronunciamiento clave frente a las crecientes reclamaciones que reciben las EPS del país por complicaciones que, en teoría, no están cubiertas por el Plan de Beneficios en Salud (el antiguo POS) y que se derivan de ese tipo de procedimientos.

Al resolver dos tutelas contra las EPS Sanitas y Servicio Occidental de Salud, el alto tribunal determinó que las instituciones deben garantizar el derecho a la salud y a la vida de sus pacientes cuando la funcionalidad de su cuerpo resulte afectada como consecuencia de procedimientos estéticos.

No obstante, señaló claramente que no corresponde al Sistema de Salud responder por afectaciones que son inherentes a los riesgos de las cirugías plásticas y que no comprometen la salud y la vida. Es decir, riesgos que conocían los pacientes antes de someterse al procedimiento y que afectan principalmente su estética.

“No se puede negar un servicio de salud por el simple hecho de no estar incluido en el POS (...) Debe hacerse un estudio previo del caso concreto, y a partir de conceptos médicos y científicos, determinar si procede o no a autorizarse el servicio de salud o el medicamento reclamado, cuando quiera que con ello se busque preservar, conservar o superar la circunstancia que suponga una amenaza o afectación del derecho a la salud”, se lee en el fallo de tutela.

Y agrega: “Habrá de tenerse en cuenta que una cirugía será considerada como estética o funcional a partir de una valoración o dictamen científico debidamente soportado y no en consideraciones administrativas o financieras de las EPS o las subjetivas del paciente que reclama la atención (...) Queda claro, entonces, que las cirugías estéticas se encuentran expresamente excluidas del Plan, mientras que las reconstructivas o funcionales sí se entienden incluidas y a cargo de las EPS”.

La reclamación contra Sanitas fue interpuesta por una mujer de 47 años que hace cinco años se inyectó lo que creía era ácido hialurónico en los glúteos, pero que luego de presentar complicaciones de salud como fiebre, taquicardia, calambres y dolor en las articulaciones y las piernas descubrió que había sido tratada con biopolímeros.

Tres años después, no logró que se le extrajera el producto en una intervención quirúrgica particular, por lo que el año pasado empezó una lucha jurídica con su EPS para que le autoricen la realización de una “cirugía reconstructiva de retiro de biopolímeros con la técnica de videoendoscopia”. De acuerdo con un médico cirujano que vio a la paciente, debe ser “atendida de manera urgente” pues la no prestación de los servicios médicos puede agravar su condición de salud al punto de comprometer su vida.

La Sala de Tutela, integrada por los magistrados Cristina Pardo, Alberto Ríos y Diana Fajardo consideró que este caso, si bien es producto de una intervención de “carácter cosmético o suntuaria, cuya finalidad última es la de modificar o alterar la estética o apariencia física de una parte del cuerpo”, impacta el derecho de la paciente a conservar su salud.

Así, el procedimiento quirúrgico que exige ahora la paciente pasa de la órbita estética al de “aquellas intervenciones quirúrgicas cuyo interés es el de corregir, mejorar, restablecer o reconstruir la funcionalidad de un órgano con el fin de preservar el derecho a la salud dentro de los parámetros de una vida sana y digna, así como también con el fin contrarrestar las afecciones sicológicas que atentan también contra del derecho a llevar una vida en condiciones dignas”.

Lo que marca la Corte es que la exclusión de cobertura “se refiere a todos aquellos efectos previsibles de acuerdo a las técnicas utilizadas y los diferentes factores científicos y humanos que si bien puede ser calculados no se pueden prevenir”.

“Sin embargo –advierte–, cuando los efectos secundarios o las complicaciones derivadas de una cirugía estética comprometen muy gravemente la funcionalidad de los órganos o tejidos originalmente intervenidos o de otros órganos o tejidos del cuerpo que no fueron objeto de dicha cirugía inicial, esa circunstancia desborda el alcance de lo que podría entenderse como efectos secundarios o complicaciones previstas científicamente para cada tipo de cirugía estética, en cuyo caso se impone la necesidad de dar una interpretación a la norma que excluye la atención en salud a la luz de los principios ‘pro homine’ y de integralidad del servicio de salud”.

En todo caso, el fallo precisa que la atención que se ordena busca solucionar el compromiso “celular, muscular y de la piel a la que se encuentran expuestas todas las partes del cuerpo afectadas por el biopolímero”. Y advierte que la señora debe entender que “deberá afrontar posibles resultados o secuelas tanto estéticas como funcionales que no puedan ser corregidas en su totalidad”.

El fallo dice que la EPS podrá recobrar en este caso los gastos de atención no incluidos en el POS a la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Si riesgo es previsible, EPS no responden

En el caso de la EPS SOS, la Corte negó la solicitud de una paciente de 53 años que afirmaba que uno de los implantes de seno puestos hace más de 10 años se reventó durante la realización de una mamografía y que pedía que el Sistema de Salud cubriera los costos de la respectiva cirugía reconstructiva.

Frente al tema, el Tribunal señaló que aunque la mamoplastia es un procedimiento bastante seguro, es conocido que los implantes se pueden romper. Y precisó que según la Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica, Estética y Reconstructiva, los antiguos implantes de silicona que se usaban en el país deben ser cambiados a los 10 años.

En ese sentido, el fallo dice al conocer ese riesgo y dado que es una advertencia que hacen los cirujanos en el momento de la intervención, los pacientes deben asumir las complicaciones que ya eran previsibles.

Así, señalan los magistrados, “resulta coherente tener por excluidas aquellas reintervenciones plásticas derivadas de una previa cirugía estética cuando las complicaciones que se pretenden atender son consecuencias que fueron previsibles y contempladas científicamente desde un principio y que las mismas fueron explicadas al paciente al momento de su primera intervención quirúrgica: Problemas de cicatrizaciones difíciles o defectuosas, procesos inflamatorios o infecciosos, o la misma inconformidad del paciente con el resultado obtenido no tendrían la posibilidad de ser asumidas con cargos a los recursos” del sistema de salud.

‘Los pacientes primero, pero con límites’: EPS y médicos

Con respecto a este fallo, EL TIEMPO buscó las reacciones de las EPS y médicos. Por su parte, Jaime Arias, presidente de la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (Acemi), gremio que reúne a la mayoría de las EPS del contributivo, aseguró que no hay nada que las EPS no estén haciendo al afirmar que cuando se trata de reacciones del cuerpo a elementos externos, como los biopolímeros y la silicona, y que pongan en riesgo el bienestar y la salud de los afiliados, es mandatorio prestar los servicios, así estos sean desenlaces de procedimientos estéticos que hoy están excluidos de los beneficios otorgados por el sistema. “En eso no hay discusión y la Corte solo reafirma algo que ya se hace”, dice Arias.

Pero otra cosa, insiste el líder gremial, es la solicitud de mejoras a procedimientos plásticos o estéticos que no hayan dejado satisfecho al usuario. “Ese tipo de solicitudes, en donde no está en riesgo la salud o la vida de las personas, no deben ser cubiertas con los dineros de la salud de todos los colombianos”, enfatiza Arias.

Por otro lado, César Burgos, vicepresidente de la Asociación Colombiana de Sociedades Científicas –que agrupa a las especialidades médicas en el país–, considera que por encima de todo están los pacientes que deben ser atendidos por cualquier mecanismo, lo que no exime, de ninguna manera, la responsabilidad de los médicos que tienen claro que los procedimientos estéticos son exclusiones explícitas en los beneficios que otorga el sistema de salud.

Los médicos que realicen estos procedimientos deben estar amparados por un seguro que cubra las complicaciones propias de los mismos y de esa forma proteger las escasas finanzas del sector”, insiste Burgos, quien coincide con Arias en el sentido de que si las causales dependen de reacciones propias de las personas y que las ponen en riesgo, esto debe ser cubierto por las EPS.

Del mismo modo, Burgos recuerda que la Ley Estatutaria de Salud –la cual consagra la salud como un derecho fundamental autónomo, garantiza su prestación, lo regula y establece sus mecanismos de protección (propuesta por los médicos)– también impone deberes a los pacientes y eso incluye velar por asistir a médicos idóneos y autorizados a la hora de someterse a cirugías o procedimientos de este tipo.

Se ha propuesto la necesidad de un seguro que los ampare en casos de complicaciones derivadas de tratamientos que persiguen cambios estéticos contratados de manera voluntaria

“Incluso, se ha propuesto la necesidad de un seguro que los ampare en casos de complicaciones derivadas de tratamientos que persiguen cambios estéticos o suntuarios contratados de manera voluntaria”, dice Burgos.

Muchas de estas cosas ocurren por los vacíos legislativos y normativos que definan estos casos y aclaren sanciones a los responsables, incluidos médicos no idóneos, que se amparan en el derecho para asumir estos riesgos que terminamos pagando todos los colombianos”, dice Burgos, con lo que insta, de paso, al Congreso para que tome cartas en el asunto, ante el hundimiento de varios proyectos de ley que buscaban definir responsabilidades e impide sanciones claras en este campo.

JUSTICIA
Justicia@eltiempo.com@JusticiaET

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