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MUERTE DE NIÑOS DE KENNEDY: UN MISTERIO

La investigación hecha por una comisión nombrada por el Distrito para esclarecer la muerte de seis bebés en el hospital de Kennedy en abril pasado puso en evidencia que no es posible establecer la manera como les fue suministrado a los niños el relajante muscular que produjo su deceso.

También dejó sobre el tapete una serie de dudas acerca de la forma como se recolectaron las evidencias, horas después de producirse la emergencia en la Unidad de Recién Nacidos, y sobre el tipo de pruebas que se practicaron a esas evidencias.

Así mismo, confirmó las denuncias que se hicieron en ese momento sobre las deficiencias administrativas y de seguridad con que funcionan los hospitales del Distrito.

El hospital de Kennedy está catalogado como de nivel III lo que significa que está en condiciones de prestar toda clase de servicios médicos. El martes 25 de abril, entre las 6:30 y las 7 de la mañana, cinco de los bebés que se encontraban hospitalizados fallecieron como consecuencia de un paro cardiorrespiratorio y otros dos quedaron en condiciones críticas. Uno de ellos murió cinco días más tarde y el otro sobrevivió.

Por los hechos fue detenida la enfermera Gladys Villota, quien era la jefe de La Unidad de Recién Nacidos, sindicada por la Fiscalía por el presunto delito de homicidio culposo.

Días después, el Instituto de Medicina Legal dio a conocer el resultado de las necropsias: los seis niños murieron por una insuficiencia respiratoria aguda producto de parálisis muscular por intoxicación exógena con bromuro de pancuronium (pavulón) .

Audiencia pública Hoy, casi siete meses después de los hechos, el Juzgado 13 Penal de Circuito inicia la audiencia pública, dentro del juicio que se le sigue a la enfermera Villota.

Y hasta la fecha, aunque las pruebas toxicológicas demostraron que había contaminación de pavulón tanto en la bolsa de líquido parenteral que se utiliza en el puesto de enfermería para preparar los medicamentos intravenosos, como en los buretroles puestos a los niños en el momento de la reanimación, aún no está clara la manera como llegó el medicamento a estos elementos y luego a los niños. Esto es aún más difícil de explicar si se tiene en cuenta que ninguno de los bebés tenía formulado pavulón en ese momento.

Las principales hipótesis que se han planteado tienen que ver con que la enfermera Villota haya confundido la ampolla de gentamicina con la de pavulón, que tienen mucho parecido en su presentación, o que haya habido un atentado, en cuyo caso el pavulón hubiera sido puesto en la bolsa de líquido por manos criminales.

Como consta en el acta No. 3, en la comisión se presentó gran desconcierto, y no se pudo llegar a ninguna conclusión, sobre las circunstancias que rodearon la muerte de los niños, específicamente cómo se les suministró el pavulón.

Lo más sorprendente es que, según los registros de medicamentos, dos de los niños fallecidos no recibieron ningún medicamento entre las 4 y las 6 de la mañana, y a tres de los ocho que recibieron gentamicina (un antibiótico), no les pasó nada.

Niños sin droga A uno de los niños fallecidos, que no recibió medicamento le había sido ordenada netromicina para ser aplicada a las 4 de la mañana. En el registro de tratamiento figura con iniciales No Tiene , lo que quiere decir que no había droga y que esta tampoco le fue reemplazada por otra. Sin embargo este niño, a quien según los registros no se le aplicaba droga desde las 12 de la noche, también presentó los síntomas de los demás y falleció.

Lo mismo ocurrió con otro de los bebés, al que se le aplicó penicilina cristalina a las 10 de la noche y tenía orden de recibir netromicina a las 4 de la mañana, pero en el registro de tratamiento también aparece No Tiene .

En la comisión tampoco se vio una clara relación entre la aplicación de gentamicina y el fallecimiento de los otros niños. En total 8 bebés recibieron gentamicina, cinco de ellos se vieron afectados, cuatro fallecieron, uno logró sobrevivir y a los otros tres no les pasó nada.

En este sentido la hipótesis de que la gentamicina fue confundida con el pavulón, pierde peso, pues de haber sido así habrían muerto los 8 niños a los que se inyectó la gentamicina. Otra hipótesis habla de la posibilidad de que la gentamicina no se hubiera confundido con el pavulón, sino que este último estuviera sólo en la bolsa de líquido en que se disolvió la droga.

En este último caso la gentamicina pudo haber potencializado el efecto del pavulón. Sin embargo, surgieron argumentos relacionados con las condiciones propias de cada organismo, por lo que cada uno pudo reaccionar de manera distinta ante la mezcla de pavulón con otros medicamentos.

Pese a esto, en la comisión surgió el interrogante de por qué no se vieron afectados los niños que recibieron a la misma hora y con el mismo líquido parenteral contaminado con pavulón, drogas como amikacina y metilmicina, que también tienen la propiedad de potenciar este relajante muscular. Cinco niños recibieron amikacina y uno metilmicina.

En la misma acta, Héctor Ulloque, subdirector del Instituto Materno Infantil, hace referencia a este punto, cuando se pregunta que si el pavulón se potencializa con los aminoácidos, cómo se explica que a pacientes a los que se les aplicaron amikín y netromicina no les pasó nada.

Mañana: cómo se manejaron las evidencias, durante la investigación.

La comisión La comisión estuvo integrada por: Héctor Ulloque, médico pediatra, subdirector del Instituto Materno Infantil; Juan Manuel Lozano, médico pediatra, epidemiólogo clínico, Hospital San Ignacio; Antonio Gómez, médico pediatra neonatólogo, Fundación Santafé de Bogotá; Patricia Caicedo, enfermera de vigilancia epidemiológica, del Hospital San Blas; Brunhilde Goethe, enfermera especialista en perinatología del hospital Simón Bolívar, y Odilio Méndez, médico patólogo, vicedecano académico de la facultad de Medicina de la Universidad Nacional.

También participaron los siguientes funcionarios de la Secretaría de Salud del Distrito: Fabio Martínez, director de Seguridad Social; Jaime Avendaño, director de Promoción y Prevención; Camilo Uribe Granja, jefe del Centro de Toxicología, y la licenciada Marcela Delgado de Ferro, jefe de la División de Prestación de Servicios de Salud.

Publicación
eltiempo.com
Sección
Bogotá
Fecha de publicación
16 de noviembre de 1995
Autor
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